Anforderungsbogen Anforderungsbogen Demenz- und Neurodegeneration-Panel PATIENTENDATENName(erforderlich)Vorname(erforderlich)AdresseStraße, Haus-Nr., PLZ, OrtGeburtsdatum(erforderlich) Geschlecht(erforderlich)WeiblilchMännlichProbeentnahme(erforderlich) Uhrzeit Stunden : Minuten EINSENDERDATENKlinik / Praxis / MVZ / InstitutEinsender(erforderlich)AdresseStraße, Haus-Nr., PLZ, OrtAnsprechpersonAnsprechperson, E-Mail, Telefon1. KLINISCHE ANGABENKlinisches Syndrom Kognitive Störung Demenzielles Syndrom Bewegungsstörung Motoneuronerkrankung Mehrfachauswahl möglichSonstigesVerdachtsdiagnose MCI Alzheimer-Krankheit VaD FTLD PSP CBD Enzephalitis MND Mehrfachauswahl möglichAndere2. ANGEFORDERTE LABORANALYTIK2a. Blut-Analytik Phospho-Tau 217 (pTau-217) Beta-Amyloid-Quotient (Aβ 42/40) Saures Gliafaserprotein (sGFAP) Neurofilament Light Chain (sNfL) 2b. Liquor (CSF)-Analytik Tau-Protein gesamt (tTau) Phospho-Tau 181 (pTau-181) Beta-Amyloid-Quotient (Aβ 42/40) Liquorgrunddiagnostik* *(einschl. Blut-Liquor-Schrankenfunktion, Reiberdiagramme, OKB)2c. Genetische Analytik ApoE-Genotyp* *Einwilligung zwingend erforderlich 2d. Zusätzliche Forschungsparameter Neopterin im Liquor [L] sTREM2 [S/L] NfL im Liquor (CSF-NfL) [L] ccf-DNA / ccf-RNA [EP/L] YKL-40 [S/L] GFAP im Liquor (CSF-GFAP) [L] Materialabkürzungen: L = Liquor cerebrospinalis · S = Serum · EP = EDTA-Plasma · EDTA = EDTA-VollblutDATENSCHUTZIm Rahmen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) müssen wir Sie darüber in Kenntnis setzen, dass mit Übersendung dieses Formulars personenbezogene Daten übertragen werden.Erteilung Einverständnis(erforderlich) "Ich bin mit der Übermittlung meiner personenbezogenen Daten einverstanden." Δ
