Anforderungsbogen Anforderungsbogen für Ärzte und Kliniken Patientendaten(erforderlich)EinsenderDatum(erforderlich) TT Punkt MM Punkt JJJJ Anforderungsbogen für(erforderlich)Ärzte / KlinikenSelbstzahlerMaterial(erforderlich) Liquor Plasma Serum EDTA Klinische FragestellungABSCHNITT A:Indikation auswählen(erforderlich) Neurodegeneration Neuroinflammation Psychiatrische Syndrome Pädiatrisches Syndrom Tumor / Paraneoplasie Metabolisch / Speicherkrankheit Mehrfachauswahl möglichAndere IndikationABSCHNITT BDifferenzierung nach klinischem Kontext, falls "Neurodegeneration" gewählt Alzheimer-Verdacht ALS / MND Frontotemporale Demenz Parkinson-Syndrom Differenzierung nach klinischem Kontext, falls "Neuroinflammation" gewählt Multiple Sklerose (MS) Autoimmunenzephalitis NMOSD / MOGAD Parkinson-Syndrom ABSCHNITT CVorgeschlagene Panels Abeta1-42 / Abeta1-40 (Liquor) tTau pTau181 pTau217 GFAP (Serum) NfL (Serum) Beispiel bei Auswahl "Alzheimer-Verdacht"Zusätzliche Marker sTREM2 CHI3L1 TMEM119 OptionalABSCHNITT DFreie Zusatzoptionen / Forschungspanel Zytokin-Panel (ELLA) Speicherkrankheitsscreening Genetische Zusatzdiagnostik DatenschutzIm Rahmen der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) müssen wir Sie darüber in Kenntnis setzen, dass mit Übersendung dieses Formulars personenbezogene Daten übertragen werden.Erteilung Einverständnis(erforderlich) "Ich bin mit der Übermittlung meiner personenbezogenen Daten einverstanden." Δ
